Άρθρο 1. Έκταση της κάλυψης:

Η Εταιρία, μέσω του συνεργαζόμενης Εταιρίας Βοήθειας «EUROP ASSISTANCE», εξυπηρετεί τον Ασφαλιζόμενο στη λήψης Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης σε περιπτώσεις σοβαρών παθολογικών ασθενειών και περίπλοκων χειρουργικών επεμβάσεων. Η PRIME INSURANCE έχει δικαίωμα να καταργήσει ή να τροποποιήσει το παρόν οποτεδήποτε, αν διακοπεί ή τροποποιηθεί, για οποιονδήποτε λόγο, η σύμβασή της με τη συνεργαζόμενη εταιρία βοήθειας. Οι καλύψεις και οι υπηρεσίες Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης που δίνονται με το παρόν, παρέχονται από την συνεργαζόμενη εξειδικευμένη εταιρία βοήθειας «EUROP ASSISTANCE» (τηλ.: 212 212 7800), με σκοπό να τον ενημερώσει σχετικά με τα παρακάτω:

• Ορθότητα ή μη της αρχικής διάγνωσης
• Πληρότητα ή μη της αρχικής διάγνωσης (πιθανή διεξαγωγή συμπληρωματικών εξετάσεων)
• Ορθότητα ή μη της αρχικής θεραπευτικής προσέγγισης
• Άλλες εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις στην ημεδαπή ή στην αλλοδαπή

Η παροχή της δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης είναι καθαρά συμβουλευτική και σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί υποκατάσταση ιατρικής γνωμάτευσης. Πραγματοποιείται δε, βάσει των στοιχείων που έχουν κατατεθεί στην Εταιρία.

Η Εταιρία δεν φέρει ευθύνη για τυχόν εξελίξεις ή επιπλοκές της πάθησης δεδομένου ότι δεν υποκαθιστά τον φυσικό γιατρό.

Η παρούσα ασφάλιση καλύπτει τις παρακάτω παθήσεις:

1. Καρκίνος
2. Εγκεφαλικό επεισόδιο
3. Νεφρική ανεπάρκεια
4. Πάθηση του κινητικού νευρώνα
5. Νόσος Alzheimer
6. Νόσος Parkinson
7. Ηπατίτιδα
8. Μυοκαρδιοπάθεια
9. Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου
10. Τελική ανεπάρκεια ενός εκ των βασικών οργάνων
11. Αγγειοχειρουργική αγγειοπλαστική
12. Όγκος στο εγκέφαλο
13. Ασθένειες δυσπλασίας του μυελού
14. Προθέσεις των αρθρώσεων, εκτεταμένες βλάβες του χεριού, βλάβες του περιβλήματος των περιστροφικών τμημάτων, εμφύτευση μιας ολόκληρης ή μερικής πρόθεση μιας οποιασδήποτε άρθρωσης του άνω άκρου.
15. Καρωτιδική ενδοαρτηρεκτομή
16. Όγκοι ή άλλες παθολογίες του νωτιαίου μυελού, που απαιτούν χειρουργική επέμβαση
17. Οφθαλμολογικές παθήσεις
18. Μεταμόσχευση ενός εκ των βασικών οργάνων
19. Σκλήρυνση κατά πλάκας
20. Κώμα
21. Απώλεια ενός ή περισσότερων μελών
22. Εγκαύματα σε σημαντικό τμήμα του σώματος
23. Ασθένεια μιας ή περισσότερων βαλβίδων της καρδιάς

Οι παραπάνω περιπτώσεις παθήσεων συμφωνούνται περιοριστικά και όχι ενδεικτικά.

Η υπηρεσία της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης συνίσταται:

• Στην παροχή στον Ασφαλισμένο των πληροφοριών σχετικά με τα στοιχεία του ιατρικού του φακέλου που απαιτούνται για την εξασφάλιση της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης.
• Στη μετάφραση στην Αγγλική γλώσσα του ιατρικού φακέλου που χορηγήθηκε από τον Ασφαλισμένο.
• Στην επιλογή κατάλληλου Εξειδικευμένου Συμβούλου Ιατρού, σύμφωνα με την αρχική διάγνωση.
• Στη διαβίβαση στον Εξειδικευμένο Σύμβουλο Ιατρό, όλων των απαραίτητων εγγράφων μεταφρασμένων, με την ευχέρεια επιλογής από την EUROP ASSISTANCE, του καταλληλότερου τρόπου αποστολής που επιτρέπει στον Εξειδικευμένο Σύμβουλο Ιατρό την ανάγνωση και ανάλυση των εγγράφων και των ιατρικών εξετάσεων.
• Στην παραλαβή της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης.
• Στη μετάφραση της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης στην Ελληνική γλώσσα.
• Στη διαβίβαση της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης στον Ασφαλισμένο.

Η κάλυψη της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης δεν μπορεί να θεωρηθεί σαν κάλυψη αξίωσης καταβολής αποζημίωσης, αν ο Ασφαλισμένος δαπανήσει χρήματα επειδή χρησιμοποίησε όμοιες ή παρόμοιες υπηρεσίες.

Προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της κάλυψης της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης είναι η προηγούμενη επικοινωνία του Ασφαλισμένου με το «Τηλεφωνικό Κέντρο εξυπηρέτησης πελατών για θέματα υγείας» της EUROP ASSISTANCE.

Άρθρο 2. Ορισμοί

Για τους σκοπούς της παροχής Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης, οι ακόλουθες λέξεις ή όροι, έχουν αποκλειστικά και μόνον την έννοια που δίδεται παρακάτω:

2.1. Πρώτη Ιατρική Γνωμάτευση: Γνωμάτευση που αφορά στην κατάσταση της υγείας του Ασφαλισμένου –ασθενούς, η οποία χορηγείται από τον θεράποντα ιατρό του, δηλαδή από τον ιατρό που έχει αναλάβει την ιατρική του παρακολούθηση στην Ελλάδα και διαπιστώνει ότι έχει επέλθει ένα από τα Ιατρικά Περιστατικά, που περιγράφονται στο Άρθρο 5 του παρόντος.

2.2. Δεύτερη Ιατρική Γνωμάτευση: Ανάλυση του ιατρικού φακέλου που πραγματοποιείται από Εξειδικευμένο Σύμβουλο Ιατρό της αλλοδαπής, με την χρήση τεχνικών μέσων και μεθόδων επικοινωνίας, που δεν απαιτούν την κλινική εξέταση του Ασφαλισμένου –ασθενούς, ούτε άλλες άμεσε επαφές μεταξύ του Ασφαλισμένου και του Εξειδικευμένου Συμβούλου Ιατρού της αλλοδαπής, εφόσον βέβαια ο τελευταίος έχει παραλάβει, μέσω της EUROP ASSISTANCE, την Πρώτη Ιατρική Γνωμάτευση. Η Δεύτερη Ιατρική Γνωμάτευση αποστέλλεται εγγράφως στον Ιατρό της EUROP ASSISTANCE, ο οποίος θα την διαβιβάσει στον Ασφαλισμένο.

2.3. Ιατρικό Κέντρο: Ειδικό τμήμα που συγκροτείται από την EUROP ASSISTANCE με σκοπό την οργάνωση της υπηρεσίας παροχής Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης προς όφελος του Ασφαλισμένου.

2.4. Εξειδικευμένος Σύμβουλος Ιατρός: Ιατρός, μέλος του εξειδικευμένου παγκόσμιου ιατρικού δικτύου της EUROP ASSISTANCE, ο οποίος επιλέγεται από την ίδια και συνεργάζεται μαζί της, με σκοπό την παροχή της υπηρεσίας Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης.

2.5. Εξειδικευμένο Ιατρικό Κέντρο: Ιατρικό Κέντρο, μέλος του εξειδικευμένου παγκόσμιου ιατρικού δικτύου της EUROP ASSISTANCE, το οποίο επιλέγεται από την ίδια και συνεργάζεται μαζί της, με σκοπό την παροχή της υπηρεσίας Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης.

2.6. Ιατρός της EUROP ASSISTANCE: Το οριζόμενο από την EUROP ASSISTANCE πρόσωπο, το οποίο έχει την άδεια να ασκεί το ιατρικό επάγγελμα, σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία.

2.7. Ιατρικό Περιστατικό: Συμβάν που υπάγεται στις καλυπτόμενες περιπτώσεις που αναγράφονται στο Άρθρο 5 του παρόντος.

Άρθρο 3. Χρόνος υλοποίησης της υπηρεσίας Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης

Ο χρόνος υλοποίησης της υπηρεσίας Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης είναι η ημερομηνία κατά την οποία κοινοποιείται μέσω τηλεφώνου από το Ιατρικό Κέντρο στον Ασφαλισμένο, ότι η Δεύτερη Ιατρική Γνωμάτευση βρίσκεται μεταφρασμένη στα Ελληνικά στη διάθεσή του.

Δεδομένου ότι η υπηρεσία της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης προσφέρεται από εξειδικευμένους ιατρούς της αλλοδαπής, ο χρόνος υλοποίησης της υπηρεσίας Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης εξαρτάται άμεσα από τον κατά περίπτωση χρόνο απάντησής τους.

Η εταιρία δεσμεύεται, ότι η υπηρεσία Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης θα υλοποιείται, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν σταλεί τα πλήρη στοιχεία του φακέλου και έχει ολοκληρωθεί η μετάφραση, μέσα σε δεκατέσσερις (14) εργάσιμες ημέρες, όσον αφορά συμβεβλημένα ιατρικά κέντρα και δίκτυο νοσοκομείων στην Ελλάδα και μέσα σε είκοσι (20) εργάσιμες ημέρες σε περιπτώσεις αποστολής φακέλων σε εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα του εξωτερικού, από την ημέρα που η αίτηση, η Πρώτη Ιατρική Γνωμάτευση καθώς και ο πλήρης απαραίτητος ιατρικός φάκελος, έχουν κατατεθεί στο Ιατρικό Κέντρο.

Άρθρο 4. Αναγγελία για την υπηρεσία της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης

Ο Ασφαλισμένος που δικαιούται να κάνει χρήση των υπηρεσιών της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης θα πρέπει:

Να επικοινωνήσει με το «Τηλεφωνικό Κέντρο εξυπηρέτησης για θέματα υγείας» της EUROP ASSISTANCE.

Εν συνεχεία ο Ασφαλισμένος υποβάλει στην Εταιρεία τα ακόλουθα έγγραφα:

1. Το έντυπο αίτησης, που θα του δοθεί, συμπληρωμένο
2. Τον πλήρη ιατρικό φάκελο, που επιβεβαιώνει την επέλευση του Ιατρικού Περιστατικού συνοδευόμενο από την Πρώτη Ιατρική Γνωμάτευση
3. Όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά, που θεμελιώνουν την αίτηση Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης που θα ζητηθούν από την Εταιρεία.   

Άρθρο 5. Καλυπτόμενα Ιατρικά Περιστατικά

Για τη παροχή της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης, οι ακόλουθες λέξεις ή όροι, έχουν αποκλειστικά και μόνο την έννοια που δίδεται παρακάτω:

5.1. Καρκίνος: Είναι η ασθένεια η οποία εκδηλώνεται με την παρουσία ενός κακοήθη όγκου που χαρακτηρίζεται από την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη, τη διασπορά καρκινικών κυττάρων και τη διήθηση ιστών.

5.2. Εγκεφαλικό επεισόδιο: Είναι το κάθε οξύ αγγειακό εγκεφαλικό συμβάν που προκαλεί μόνιμες νευρολογικές βλάβες, οι οποίες οδηγούν σε νέκρωση εγκεφαλικού ιστού (έμφρακτο) λόγω αιμορραγίας, θρόμβωσης, εμβολισμού από άλλη εξωκρανιακή εστία, με εξαίρεση τις περιπτώσεις που έχουν πρωτογενή αιτία μη αγγειακή, όπως φλεγμονώδεις ή λοιμώδεις νόσους ή τραύμα.

5.3. Νεφρική Ανεπάρκεια: Ξαφνική ή χρόνια μείωση των δυνατοτήτων των νεφρών να αποβάλλουν τις τοξίνες, που έχει ως αποτέλεσμα την τοξίκωση του οργανισμού από τοξικά παράγωγα.

5.4. Πάθηση του κινητικού νευρώνα: Μια ομάδα εξελικτικών εκφυλιστικών ασθενειών του νευρικού συστήματος, που προκαλούνται από τον εκφυλισμό των πυραμιδικών κυττάρων του εγκεφάλου, των πυραμιδικών οδών, των κυττάρων των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού και των κινητικών πυρήνων των κρανιακών νεύρων, τα κλινικά συμπτώματα των οποίων, εξαρτώνται από τον εντοπισμό και το εύρος (ο εντοπισμός εντός των κινητικών κυττάρων του νωτιαίου μυελού, προκαλεί την εξελικτική μυϊκή ατροφία και ο εντοπισμός εντός των κινητικών πυρήνων του οπίσθιου κέρατος και της γέφυρας του εγκεφάλου, προκαλεί την εξελικτική παράλυση του βολβού). Ο εντοπισμός εντός των κινητικών κυττάρων των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού, εντός των πυραμιδικών οδών και εντός των κινητικών κυττάρων του φλοιού, προκαλεί την κλινική μορφή της Αμυοτροφικής Πλάγιας Σκλήρυνσης-SLA). Η κλινική εικόνα και το αποτέλεσμα της εξέτασης ηλεκτρομυογραφήματος-ΗΜΓ, είναι η βάση της διάγνωσης.    

5.5. Νόσος Alzheimer: Μια άνοια που συμβαίνει σε άτομα άνω των 40 ετών, επιβεβαιώνεται σε μέσω κλινικών εξετάσεων που περιέχουν ψυχολογικά τεστ, που αποδεικνύουν 1 ή 2 γνωστικές αδυναμίες, μια σταδιακή απώλεια μνήμης, που δεν συνοδεύονται από διαταραχή της συνείδησης, ούτε από ασθένειες του νευρικού συστήματος ή άλλες αιτίες άνοιας.

5.6. Νόσος Parkinson: Χρόνια ασθένεια του εξωπυραμιδικού συστήματος της οποίας η αιτιολογία είναι άγνωστη, προκαλείται δε από τον εκφυλισμό των ντοπαμινεργικών νευρώνων και μεταφράζεται σε μείωση των νευρώνων που παράγουν την ντοπαμίνη, γεγονός που στην συνέχεια προκαλεί την εμφάνιση τριών κυρίαρχων συμπτωμάτων (τρόμος, μυϊκή ακαμψία, ακινησία), τα οποία μειώνονται με τη λήψη λεβοντόπας.

5.7. Ηπατίτιδα: Ιογενής λοίμωξη (οξεία ή χρόνια), που προκαλεί ανεπάρκεια του ήπατος (με συμπτώματα ίκτερου, αύξησης του όγκου του ήπατος και του επιπέδου των τρανσαμινασών).

5.8. Μυοκαρδιοπάθεια: Ασθένεια του μυοκαρδίου που παρουσιάζεται μετά από ασθένειες άλλες της αρτηριοσκλήρυνσης, της πνευμονικής και λειτουργικής αρτηριακής υπέρτασης, των επίκτητων ή συγγενών καρδιακών δυσπλασιών.

5.9. Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου: Βακτηριακές, ιογενείς, μυκητιασικές, παρασιτικές λοιμώξεις ή άτυπη φλεγμονή του εντέρου που προκαλούν συχνά κοιλιακά άλγη, διάρροια, αφυδάτωση, αναιμία.

5.10. Τελική ανεπάρκεια ενός εκ των βασικών οργάνων: Ανεπάρκεια ενός εκ των ακόλουθων οργάνων: καρδιά, πνεύμονες, ήπαρ, πάγκρεας, νεφρά, μυελός των οστών, που προκαλούν, σε περίπτωση που δεν εφαρμοστεί εντατική θεραπεία, την πλήρη ανεπάρκειά τους και την κατάληξη του ασθενούς.

5.11. Αγγειοχειρουργική αγγειοπλαστική: Επεμβάσεις που έχουν ως στόχο την επαναιμάτωση ή την διεύρυνση μιας ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών, με διάφορους τρόπους όπως παραδείγματος χάρη: μπαλονάκι, χρήση λέιζερ, εφαρμογή stent, αορτο-στεφανιαίες παρακάμψεις.

5.12. Όγκος στον εγκέφαλο: Πολλαπλασιασμός κακοήθων ή μη κακοήθων κυττάρων που βρίσκονται εντός της κρανιακής κοιλότητας και συχνά προκαλούν μια αύξηση του όγκου της μάζας στο εσωτερικό του κρανίου και την αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό του κρανίου.

5.13. Ασθένειες δυσπλασίας του μυελού: Το σύνολο των επίκτητων ασθενειών του αίματος που χαρακτηρίζονται από μια πανκυτταροπενία και χαμηλό αριθμό δικτυοκυττάρων, πλούσιο, κανονικό ή ελλιπή οστικό μυελό και με κύτταρα που παρουσιάζουν μορφολογικές ανωμαλίες ή δυσπλαστικές εξαλλαγές.

5.14. Προθέσεις των αρθρώσεων εκτεταμένες βλάβες του χεριού, βλάβες του περιβλήματος των περιστροφικών τμημάτων, εμφύτευση μιας ολόκληρης ή μερικής πρόθεσης μιας οποιασδήποτε άρθρωσης του άνω άκρου: Η βλάβη που έχει προκληθεί σε ένα χέρι και εμποδίζει εξ ολοκλήρου την πραγμάτωση της συνήθους εργασίας ή την πραγμάτωση των καθημερινών ασχολιών. Η βλάβη του περιβλήματος των περιστροφικών τμημάτων μεταφράζεται ως ανικανότητα πραγμάτωσης των ενεργητικών κινήσεων έκτασης, εσωτερικής ή εξωτερικής περιστροφής της άρθρωσης ώμου – ωμοπλάτης.

5.15. Καρωτιδική ενδοαρτηρεκτομή: Εγχείρηση της καρωτιδικής αρτηρίας που έχει ως στόχο την διεύρυνσή της ώστε να είναι δυνατή πάλι η κυκλοφορία από το τμήμα όπου έγινε η επέμβαση.

5.16. Όγκοι ή άλλες παθολογίες του νωτιαίου μυελού που απαιτούν χειρουργική επέμβαση: Κάθε ανώμαλη μάζα κυττάρων που εντοπίζεται στο εσωτερικό του νωτιαίου μυελού και δημιουργεί ένα εντοπισμένο κέντρο, η παρουσία του οποίου προκαλεί την εμφάνιση συμπτωμάτων νευρολογικής αναπηρίας, προερχόμενης από την  πίεση και είναι κυρίως καταστάσεις που απαιτούν επέμβαση στον νωτιαίο μυελό ή άλλη εναλλακτική θεραπεία, αν υπάρχει.

5.17. Οφθαλμολογικές παθήσεις: Που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, εκτός του τυπικού καταρράκτη και της θεραπείας –μέσω επέμβασης- των διαθλαστικών παθήσεων της όρασης, ώστε να εξαλειφθεί η ανάγκη για γυαλιά ή φακούς επαφής.

5.18. Μεταμόσχευση ενός εκ των βασικών οργάνων: Μεταμόσχευση καρδιάς, νεφρού, ήπατος, πνευμόνων, παγκρέατος, αλλογενής μεταμόσχευση του μυελού των οστών.

5.19. Σκλήρυνση κατά πλάκας: Χρόνια πρωτοπαθής ασθένεια, εξελικτική ή κυκλική του κεντρικού νευρικού συστήματος που προκαλεί την απομυελίνωσή του ως συνέπεια του εκφυλισμού των ελύτρων μυελίνης που καταστράφηκαν από την ανοσολογική διαδικασία.

5.20. Κώμα: Κατάσταση που είναι συνέπεια διαφόρων ασθενειών, τραυματισμών ή άλλων εξωγενών αιτιών όπως, παραδείγματος χάρη, οι δηλητηριάσεις, οι λοιμώξεις, κατάσταση απώλειας της συνείδησης, μακράς διάρκειας, η οποία εκτιμάται ανάλογα με την έντασή της σε οκτώ ή λιγότερο των οκτώ βαθμών στην κλίμακα Γλασκόβης, κατά την διάρκεια της οποίας η αντίδραση σε εξωτερικά ερεθίσματα είναι ανύπαρκτη, ή κατά την διάρκεια της οποίας υπάρχει αντίδραση μόνο σε ερεθίσματα πόνου που εκδηλώνεται με κινήσεις σκόπιμες, με κινήσεις μη σκόπιμες, με κινήσεις σύσπασης και έκτασης.

5.21. Απώλεια ενός ή περισσότερων μελών: Η απώλεια ενός άνω άκρου σημαίνει τον ακρωτηριασμό του πάνω από την άρθρωση του αγκώνα και η απώλεια ενός κάτω άκρου, σημαίνει τον ακρωτηριασμό του πάνω από την άρθρωση του γονάτου.

5.22. Εγκαύματα σε σημαντικό τμήμα του σώματος: Εγκαύματα δεύτερου βαθμού και εγκαύματα δευτέρου και τρίτου βαθμού που αφορούν από κοινού, στο 70% τουλάχιστον της σωματικής επιφάνειας και εγκαύματα τρίτου βαθμού που αφορούν στο 15% τουλάχιστον της επιφάνειας του σώματος.

5.23. Ασθένεια μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων της καρδιάς: Αφορά στην μεταμόσχευση βαλβίδας ή επιδιόρθωση μέσω χειρουργικής επέμβασης.              

Άρθρο 6. Ειδικές Εξαιρέσεις

Επιπλέον σε όλη τη διάρκεια της ασφάλισης, δεν καλύπτονται από την παροχή της Δεύτερης Ιατρικής Γνωμάτευσης Ιατρικά Περιστατικά τα οποία προκαλούνται από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.